JB Silvers, Universidad Case Western Reserve (La conversación)

La noticia está llena de historias sobre monumentales facturas sorpresa del hospital, precios de medicamentos altísimos y pacientes en quiebra. El enfoque del gobierno para abordar esto, a través de una orden ejecutiva que El presidente Trump firmó el 24 de junio de 2019, es hacer hospitales revelar precios, incluidas las tarifas negociadas con las aseguradoras, para que los pacientes supuestamente puedan comparar precios. Pero esto es oro de los tontos, información que no aborda la verdadera pregunta sobre por qué estos precios son tan altos en primer lugar.

Lo sé por mi tiempo como investigador académico, miembro de la junta del hospital, asesor del Congreso y director general de seguros de salud que los problemas en el cuidado de la salud son mucho más profundos que el simple conocimiento de los cargos hospitalarios que pocos pagarán.

Si bien es fácil culpar a los codiciosos fabricantes de productos farmacéuticos, aseguradoras de salud y ejecutivos de hospitales, el problema proviene de la naturaleza misma de nuestro confuso sistema. ¿Quién se beneficia realmente de estos precios elevados y por qué persisten? ¿Es solo codicia o algo endémico en el sistema?

¿Debería el EOB ser DOA?

La EOB no es una factura, las compañías de seguros quieren que usted sepa.
Lynne Anderson, CC BY-SA

Muchos en el sistema de atención médica, incluidos hospitales, médicos y aseguradoras, son cómplices de este lío confuso, aunque todos pueden justificar sus acciones individuales.

La confusión comienza para el paciente cuando recibe una explicación de beneficio (EOB). Por lo general, esto dice que "no es un proyecto de ley", aunque realmente lo parece. Lo que realmente muestra son precios de proveedor increíblemente altos y un descuento igualmente inverosímil. El resultado final enumera el pago real y la cantidad que debe el paciente. Se supone que los pacientes deben estar agradecidos por los descuentos después de recuperarse del impacto de la etiqueta del precio de lista.

Cuando un servicio se brinda fuera de la red, o no está cubierto en absoluto, o la persona no tiene seguro, se supone que el paciente debe pagar este monto total. Tal "Facturas sorpresa" Por lo general, llegan a quienes están menos preparados para pagar y, como resultado, los proveedores suelen recuperar muy poco. Así que nadie gana, excepto la agencia de cobranza y los abogados.

Creo que el EOB estándar es el comienzo de una complejidad innecesaria que conduce a precios más altos y un mercado increíblemente defectuoso donde las compras nunca pueden funcionar correctamente.

Esta ridícula situación en realidad comienza con las compañías de seguros que venden pólizas a personas mal informadas. empleadores que no entienden el cuidado de la salud pero que efectivamente son los compradores. Los empleadores contratan agentes y consultores para recopilar propuestas de las aseguradoras; según algunas estimaciones, tantas como 50 millones de personas en los EE. UU. están cubiertos por dichos planes.

Estas propuestas se centran frecuentemente en el tamaño del descuento de los precios de lista de los proveedores como indicador de cuánto puede ahorrar el empleador. El costo total total o la cobertura es más importante, pero más difícil de estimar, ya que depende de la atención real que se brinde a los empleados. El incentivo no reconocido para proveedores y aseguradores es aumentar los precios con el fin de aumentar el tamaño del descuento.

De hecho, he visto casos en los que la aseguradora solicita precios de lista más altos a un proveedor para aumentar el descuento que pueden informar a los empleadores. Esto es Loco.

Detén la locura

Una solución a este lío sería exigir precios uniformes de todos los proveedores a todos los compradores. Maryland tiene una forma de esto Sistema de "todo pagador" donde todos pagan lo mismo bajo la regulación o negociación de tarifas. Francia, Alemania, Japón y los Países Bajos también utilizan este forma de control.

La fijación de precios de referencia frente a lo que paga Medicare haría algo similar, con todos pagando un porcentaje fijo de estas tarifas reguladas a nivel nacional. Esto reduciría la capacidad de los hospitales para aumentar arbitrariamente los cargos de la lista y negociar los precios de los contratos con las aseguradoras en función del poder relativo del mercado.

Desafortunadamente para los consumidores, tal establecimiento de tarifas puede ser un "puente demasiado lejos" político. Si bien a algunos progresistas les puede gustar la regulación, a los conservadores probablemente no les gustará porque desafía su fe en la superioridad de las negociaciones del libre mercado en torno a los precios.

Y podría frenar la innovación e incluso la competencia, dependiendo de cuán realistas y flexibles sean los reguladores al responder a las nuevas tecnologías, procedimientos alternativos, diferenciales de calidad y demandas de los consumidores: las decisiones en las que se supone que los mercados funcionan bien.

¿Puede funcionar la competencia de precios?

Es difícil darse una vuelta por algunos procedimientos, como las cirugías complejas.
Yulai Studio / shutterstock.com

La cuestión fundamental es si los pacientes y los empleadores podrán comparar alguna vez con eficacia. Claramente, para muchas cosas, no puede haber una elección cara a cara. Los traumatismos, las cirugías altamente complejas y otros cuidados no pueden predecirse con anticipación ni estandarizarse para adaptarse a un modelo de mercado de consumidores.

Sin embargo, algunas cosas se pueden comparar. Las aseguradoras ahora informan a los consumidores de forma rutinaria si una prueba o imagen podría ser hecho por menos en otra parte. Quizás comparar solo unos pocos servicios como indicador de costo general es lo mejor que podemos hacer.

Pero también puede ser posible determinar las ofertas relativas generales para un paquete típico de atención que oriente las opciones. Mi hospital de Cleveland, MetroHealth System, administra a los pacientes de Medicaid por un costo total que es 29% menos que cuando deambulan sin un hogar médico. Ésta es una diferencia significativa.

Un primer paso hacia las compras comparativas podría ser eliminar el EOB tal como lo conocemos. En lugar de mostrar precios de lista sin sentido, sería más revelador si los hospitales y las aseguradoras tuvieran que revelar sus condiciones de pago reales.

Un punto de referencia alternativo podría ser proporcionar a los consumidores de atención médica una variedad de tarifas de contrato o la tarifa de Medicare por un servicio. Entonces, la diferencia entre lo que usted paga y los demás podría ser útil para comparar proveedores y aseguradoras.

Aquellos que anhelan una revisión total de nuestro sistema a través de "Medicare para todos" o sus variantes, como muchos Demócratas compitiendo por la nominación, Aún tendrá que lidiar con la cuestión de cómo contratar y pagar todas estas partes móviles. La tentación será hacia soluciones simples que involucren precios, descuentos y regulación de tarifas, todavía, creo, efectivamente una búsqueda del oro de los tontos.La conversación

JB Silvers, Profesor de finanzas de la salud, Weatherhead School of Management & School of Medicine, Case Western Reserve University

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