Angela Hart Được chụp bởi Heidi de Marco

Thị lực của Danilo Manimtim bị mờ và mờ - và nó ngày càng tồi tệ hơn.

Bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình 73 tuổi đã nghỉ hưu ở Fresno, California, biết rằng đã đến lúc phải phẫu thuật đục thủy tinh thể. Ông nói: “Nó giống như lốp ô tô bị mòn vì bạn lái xe quá nhiều.

Vào tháng 2021 năm XNUMX, anh đến khoa ngoại trú của bệnh viện địa phương để làm thủ tục thông thường thường thay thủy tinh thể mắt tự nhiên bằng thủy tinh thể nhân tạo và được thiết kế để phục hồi thị lực. Thủ tục ngoại trú diễn ra suôn sẻ, và Manimtim đã lành lại trong vài tuần sau đó.

Manimtim, người kể từ khi nghỉ hưu đã nhận một công việc đánh giá các yêu cầu về khuyết tật cho bang California, biết hệ thống chăm sóc sức khỏe và theo dõi các phúc lợi sức khỏe của mình. Anh ấy biết mình đã đáp ứng khoản khấu trừ bảo hiểm y tế của mình trong năm, vì vậy anh ấy mong đợi một khoản chi phí tự bỏ ra có thể quản lý được cho cuộc phẫu thuật. Anh ta tính toán số tiền bảo hiểm của mình sẽ vào khoảng 750 đô la.

Sau đó, các hóa đơn đến.

Bệnh nhân: Danilo Manimtim, 73 tuổi, ở Fresno, California. Anh ta được bảo hiểm thông qua chủ nhân của mình bởi Anthem Blue Cross of California cho dịch vụ chăm sóc ngoại trú và được bao trả bởi Medicare khi nhập viện.

Hóa đơn tổng cộng: Nhìn chung, các khoản phí là 9,084 đô la cho các dịch vụ phẫu thuật, gây mê, vật tư y tế, dược phẩm và phòng thí nghiệm lâm sàng. Anthem đã trả $ 5,027 và ban đầu thanh toán cho Manimtim $ 4,057.

Các nhà cung cấp dịch vụ: Trung tâm y tế Saint Agnes. Nó là một phần của Trinity Health, một hệ thống bệnh viện phi lợi nhuận có trụ sở chính tại Michigan với 88 bệnh viện và 125 trung tâm chăm sóc khẩn cấp trên cả nước. Hệ thống bệnh viện đã mang lại gần 20.2 tỷ USD về doanh thu nhiều nhất năm tài chính gần đây.

Dịch vụ y tế: Phẫu thuật đục thủy tinh thể như một bệnh nhân ngoại trú, liên quan đến gây mê.

Đưa cái gì: Hóa đơn lớn của Manimtim bắt nguồn từ một quyết định đơn giản hóa ra lại là một cạm bẫy trong hệ thống chăm sóc sức khỏe phức tạp của quốc gia: Anh ta đã lên lịch phẫu thuật tại một bệnh viện gần đó - một bệnh viện đã tính phí thủ thuật cao hơn khoảng 7,000 USD so với mức mà công ty bảo hiểm của anh ta sẽ trả.

Manimtim có bằng chứng rằng nó có thể đã khác ngay dưới chính mái nhà của mình: Bốn tháng sau, vợ ông, Marilou Manimtim, 66 tuổi, có cùng một quy trình tại một trung tâm phẫu thuật chăm sóc mắt ngoại trú ở Fresno được gọi là MẮT-Q. Nó cách Trung tâm Y tế Saint Agnes nửa dặm nhưng không liên kết với bệnh viện.

Cả hai bệnh nhân đều có bảo hiểm giống nhau thông qua Anthem Blue Cross của California; họ đã phẫu thuật đục thủy tinh thể giống hệt nhau; và cả hai nhà cung cấp đều nằm trong mạng lưới phủ sóng của Anthem. Marilou nợ 204 đô la, trong khi Danilo đang mắc kẹt với số tiền đáng kinh ngạc 4,057 đô la.

Danilo Manimtim nói: “Điều này thật nực cười và cảm thấy rất không công bằng. “Làm sao nó có thể đắt hơn nhiều so với trung tâm phẫu thuật? Nó cách đó một khoảng cách đi bộ, và nếu tôi đến đó, tôi đã tiết kiệm được rất nhiều tiền cho mình ”.

Theo Anthem, chương trình bảo hiểm của Manimtim, thông qua chủ nhân của anh ta, Hệ thống Hưu trí Công chức California, giới hạn khoản thanh toán cho ca phẫu thuật đục thủy tinh thể ngoại trú ở mức 2,000 đô la. CalPERS đã thiết lập một Hệ thống "định giá tham chiếu" trong những năm gần đây, trong đó nó xác định một mức giá hợp lý cho một thủ tục chất lượng cao thuộc loại đó ở California. Sau đó, nó chỉ hoàn trả tối đa số tiền đó, khuyến khích bệnh nhân mua sắm để điều trị có giá thấp hơn. Đối với bản thân phẫu thuật đục thủy tinh thể, bệnh nhân trong kế hoạch của Manimtim được trả cho bất kỳ khoản phí nào trên 2,000 đô la.

Ngay cả đối với dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện, các khoản phí tổng thể của Saint Agnes đối với phẫu thuật đục thủy tinh thể, TS. Ira Weintraub, giám đốc y tế cho Nhịp điệu tốt, trong đó phân tích giá chăm sóc sức khỏe cho người sử dụng lao động. “Bệnh viện đã tính phí gấp ba đến bốn lần số tiền mà ca phẫu thuật này thường chi phí, khoảng 3,000 đô la.”

“Không ai nhận được 9,000 đô la để phẫu thuật đục thủy tinh thể,” ông nói thêm.

Nếu Manimtim đã chọn Medicare Phần B, một phần của chương trình Medicare bao gồm chăm sóc bệnh nhân ngoại trú, thì anh ta có thể sẽ chỉ tham gia khoảng $ 565, một công cụ so sánh chi phí Medicare cho thấy. Medicare thanh toán một số tiền nhất định cho các thủ tục bất kể chúng được thực hiện ở đâu.

Nhưng giống như nhiều người Mỹ lớn tuổi vẫn đang làm việc, Manimtim đã chọn không đăng ký bảo hiểm đó, thay vào đó chọn gói bảo hiểm của người sử dụng lao động của mình vì phí bảo hiểm hàng tháng của anh ta sẽ rẻ hơn đáng kể.

Anthony Wright, giám đốc điều hành của Health Access California, một tổ chức phi lợi nhuận, cho biết giá chăm sóc sức khỏe thường rất ít liên quan đến chi phí thực tế của việc cung cấp dịch vụ chăm sóc và chất lượng của nó - và bệnh nhân thường phải đối mặt với “thiệt hại kép” về giá cả cao và lợi ích phức tạp, Anthony Wright, giám đốc điều hành của Health Access California, một tổ chức phi lợi nhuận cho biết nhóm vận động. Ông nói, thường xuyên, bệnh nhân phải tự tính toán mức giá cao và những lợi ích phức tạp.

“Bạn tự hỏi đâu là cơ sở hợp lý cho bất kỳ mức giá nào trong hệ thống chăm sóc sức khỏe của chúng tôi,” Wright nói.

Nghị quyết: Sau khi KHN hỏi, Anthem đã liên hệ với bệnh viện, Saint Agnes, để tìm kiếm sự giúp đỡ cho Manimtim. Mặc dù bác sĩ chịu trách nhiệm yêu cầu miễn trừ giới hạn 2,000 đô la của CalPERS đối với các khoản thanh toán cho phẫu thuật đục thủy tinh thể theo kế hoạch của Manimtim, điều đó đã không xảy ra trước cuộc phẫu thuật của anh ấy. Người phát ngôn của Anthem, Michael Bowman, cho biết Anthem đã yêu cầu bệnh viện và bác sĩ xem xét yêu cầu sau phẫu thuật.

Người phát ngôn của Saint Agnes, Kelley Sanchez, nói với KHN rằng bệnh viện và nhà cung cấp dịch vụ sau đó đã yêu cầu miễn trừ cho phép công ty bảo hiểm thanh toán nhiều hơn giới hạn 2,000 đô la và cuối cùng nó đã được Anthem chấp thuận. Điều đó dự kiến ​​sẽ để lại Manimtim với một hóa đơn bảo hiểm nhỏ hơn nhiều, khoảng 750 đô la - và giúp anh ta thoát khỏi tình trạng bị mắc kẹt vì được bệnh viện đưa đến bộ sưu tập. Bệnh viện sẽ nhận được một khoản thanh toán cao hơn từ Anthem, khoản tiền này sẽ bao gồm một phần lớn của hóa đơn $ 4,057 còn lại.

Và khoản thanh toán cao đó, giống như tất cả các khoản thanh toán cao, góp phần làm tăng chi trả bảo hiểm y tế cho tất cả mọi người.

Sanchez cho biết bệnh viện không phải là ngành kinh doanh đục giá nhưng lưu ý rằng các bệnh viện thường có chi phí cao hơn và có xu hướng tính phí cao hơn các cơ sở ngoại trú.

“Chúng tôi không bao giờ muốn gây tổn hại hoặc tạo ra khó khăn cho bệnh nhân của chúng tôi và điều đó kéo dài đến các hoạt động thanh toán của chúng tôi,” Sanchez nói trong một tuyên bố chuẩn bị.

Bà lưu ý rằng Saint Agnes có các chương trình hỗ trợ tài chính và khuyến khích bệnh nhân đặt câu hỏi và hiểu chi phí tiềm năng trước khi tìm kiếm dịch vụ chăm sóc. “Mỗi chương trình bảo hiểm của mỗi bệnh nhân là duy nhất nên họ có trách nhiệm phải hiểu các quyền lợi trong chương trình của mình,” cô viết. “Nó vẫn còn phức tạp và chúng tôi nhận ra điều đó, và sẽ tiếp tục làm việc để hướng tới sự minh bạch hơn về giá cả”.

Mang đi: Điểm mấu chốt đối với bệnh nhân, các chuyên gia nói, là phải đảm bảo đọc bản in đẹp của các kế hoạch chi trả bảo hiểm để hiểu tất cả các trách nhiệm tự trả, bao gồm phí bảo hiểm, khoản khấu trừ, khoản đồng thanh toán và đồng bảo hiểm. Ngoài ra, một số ít chủ lao động lớn tự bảo hiểm là sử dụng giá tham chiếu, đặt giới hạn vào những gì họ sẽ trả cho các thủ tục thông thường. Mua sắm xung quanh và hỏi về giá cả trên giao diện người dùng nếu có thể.

“Mọi người thường tập trung vào phí bảo hiểm vì chúng dễ so sánh, nhưng phí bảo hiểm không nói lên toàn bộ câu chuyện và ví dụ này minh họa sự đánh đổi,” Tricia Neuman nói, một chuyên gia Medicare tại KFF.

Liên kết liên quan

Người phát ngôn của Anthem, Bowman, kêu gọi bệnh nhân sử dụng Anthem trực tuyến “công cụ tìm kiếm chăm sóc”Để so sánh chi phí của bệnh nhân và tìm một lựa chọn rẻ hơn nếu có. Nếu Manimtim làm điều đó, anh ta có thể thấy rằng việc phẫu thuật đục thủy tinh thể của mình tại một trung tâm phẫu thuật ngoại trú sẽ rẻ hơn nhiều. Nhưng các chi tiết về chi phí của nhà cung cấp và phạm vi bảo hiểm có thể mang phong cách riêng và thường không được hiển thị theo cách thân thiện với bệnh nhân. Ông nói, Manimtim đã cố gắng thăm dò quyền lợi của mình trước khi làm thủ tục, nhưng không nhận được câu trả lời rõ ràng từ công ty bảo hiểm hoặc bệnh viện.

Manimtim cũng có lời khuyên dành cho người tiêu dùng: Nếu bạn nhận được hóa đơn y tế và không hiểu các khoản phí, đừng thanh toán ngay. Thay vào đó, hãy gọi cho nhà cung cấp và công ty bảo hiểm của bạn để hỏi về các khoản phí và liệu có cách nào để giảm hóa đơn của bạn hay không.

Manimtim nói: “Mọi người cần được các công ty bảo hiểm và bệnh viện thông báo nhiều hơn về những lựa chọn mà họ có, để ngăn chặn việc thanh toán quá mức. "Rất nhiều người không biết điều này có thể xảy ra với họ."

Stephanie O'Neill đã đóng góp bức chân dung âm thanh với câu chuyện này.

Bill of the Year là một cuộc điều tra cộng đồng KHN và NPR mổ xẻ và giải thích các hóa đơn y tế. Bạn có một hóa đơn y tế thú vị muốn chia sẻ với chúng tôi không? Hãy cho chúng tôi biết về nó!

Câu chuyện này được sản xuất bởi KHN, xuất bản Đường dây Y tế California, một dịch vụ độc lập về mặt biên tập của Tổ chức chăm sóc sức khỏe California.

KHN (Kaiser Health News) là một tòa soạn báo quốc gia chuyên sản xuất báo chí chuyên sâu về các vấn đề sức khỏe. Cùng với Phân tích và Thăm dò Chính sách, KHN là một trong ba chương trình hoạt động chính tại KFF (Tổ chức Gia đình Kaiser). KFF là một tổ chức phi lợi nhuận được ưu đãi cung cấp thông tin về các vấn đề sức khỏe cho quốc gia.

Theo dõi đến Bản tóm tắt buổi sáng miễn phí của KHN.